МӘМС-тің қазақстандықтан үшін маңызы қандай
«Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Маңғыстау облысы бойынша филиалының директоры Елдеш Қосмағанбетов El.kz ақпарат агенттігіне сұхбат беріп, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі жайында ой бөлісті. Әңгіме барысында ол биыл қазақстандықтар МӘМС үшін қанша теңге төлеуге міндеттелгені, сол бойынша шет елде ем алуға мүмкіндігі, дәрілік қамтамассыз ету қалай жүзеге асатыны туралы баяндады. Сондай-ақ, жұмысы, тұрақты табысы жоқ адам медициналық сақтандыру қалай қатысатыны туралы сауалға жауап берді.
Еl.kz: Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі дегеніміз не, ол не үшін қажет?
Елдеш Қосмағанбетов: Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі (МӘМС) – бұл денсаулық сақтау саласындағы мүдделерді әлеуметтік қорғаудың мемлекеттік жүйесі. МӘМС Қазақстанның барлық сақтандырылған азаматтарына олардың жынысы, жасы, әлеуметтік мәртебесі, тұрғылықты жері және табыстарынан тәуелсіз түрде медициналық және дәрілік көмекке бірдей қолжетімділікті кепілдік етеді. Міндетті әлеуметтік медциналық сақтандыру (МӘМС) – бұл денсаулық сақтау саласында халықтың мүдделерін олар ауырғанда, зақымданғанда, жүкті болу және босанғанда, мүгедек болу және қартайған жағдайда әлеуметтік қорғау нысаны.
Жаңа тиімді денсаулық сақтау жүйесін құру – көптен бері айтылып жүрген мәселе. Денсаулық сақтау саласында жұмыс берушілермен ынтымақтастықтың болмауы, қаржылық тұрақсыздық және тиімсіз медициналық көмек әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін енгізуге итермеледі. Азаматтар мен жұмыс берушілер денсаулық сақтауға жауапты емес, сондықтан бар ауыртпалық мемлекетке түседі де, ал адамдар тек тұтынушы ретінде қалады. Қазіргі қолданыстағы денсаулық сақтау жүйесі мынадай маңызды проблемаларды шеше алмайды. Медициналық ұйымдар арасында пациентке деген талас, бәсекелестік жоқ. Ал медициналық көмекті халыққа қолжетімдімді ету үшін аурухана, емханаларды жалғыз мемлекет қаражыландырады. Бейініне және қуаттылығына, көрсететін медициналық көмектің сапасына қарамастан, медициналық ұйымдар бірдей қаржыландырылады. Ең бастысы – аурухана, емханалар қымбат тұратын емнің қатарын арттыру арқылы барынша көп ақша жұмсауды үрдіске айналдырды.
Еl.kz: Биыл МӘМС үшін қанша төлейміз және ол қаржы қайда жұмсалады?
Елдеш Қосмағанбетов: МӘМС жарналары мен аударымдары бойынша ставкалар өзгеріссіз қалады. Бірақ базалық есептік көрсеткіштің – ең төменгі жалақының жаңа мөлшерлерінің бекітілуіне байланысты төлем сомалары өзгереді. (Жұмыс берушілер – 3%, қызметкерлер – 2%, бірыңғай төлем төлеушілер – 21,5%, жеке кәсіпкерлер – 5 950 теңге, дербес төлеушілер – 4 250 теңге, мемлекет жарналары – 5 853 теңге).
Қазақстандағы МӘМС жүйесі әлеуметтік бағдарланғандықтан мемлекет 15 жеңілдік санатына кіретін азаматтар үшін жарналарды төлеуді жалғастырып жатыр. 2024 жылы мемлекеттің бір азаматқа төленетін жарнасы айына – 5852,63 теңге (мемлекеттің жарналарын есептеу объектісінің 1,9%, яғни мемлекеттік статистика саласындағы уәкілетті орган айқындайтын ағымдағы қаржы жылының алдындағы екі жылға дейінгі орташа айлық жалақы).
МӘМС үшін төленген қаржылар МӘМС қорына түскен барлық қаражат Ұлттық банкте сақталады және кейін МӘМС шеңберінде көрсетілетін қызметтердің ақысына, жаңа медициналық құрылғылар сатып алуға жұмсалады.
– Қазақстан азаматтары үшін МӘМС есебінен шет елде ем алуға мүмкіндік бар ма?
– Мүмкіндік бар. Пациенттерді шетелде емделуге жіберу Қазақстанда жеткілікті дамымаған немесе мүлдем жүргізілмейтін жоғары технологиялық медициналық қызметтердің қолжетімділігін қамтамасыз ету үшін жүзеге асырылады. Бағдарлама 2012 жылдан бастап жұмыс істеп келеді.
Шетел клиникаларында емдеу іс-шаралары бюджет қаражаты есебінен Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2021 жылғы 26 мамырдағы ҚР ДСМ 45 бұйрығымен бекітілген Қағидаларға сәйкес жүргізіледі.
ТМККК аясында шетелде емделетін аурулардың тізіміне мыналар кіреді:
• Мидың хирургиялық қол жетпейтін функционалды маңызды аймақтарында орналасуына байланысты радиохирургиялық емдеу әдісін (гамма-пышақ) қажет ететін артериовеноздық мальформациялар мен ісіктер.
• Эндоваскулярлық емдеуге арналған ми діңі, жұлын тамырларының артериовенозды мальформациялары және артериялық аневризмдер.
• Трансоральды алып тастау үшін бас сүйегінің негізінің ісіктері.
• Радиохирургиялық емдеуді қажет ететін көздің қатерлі ісіктері (гамма-пышақ, радиоактивті аппликаторлар).
• Кератопротездеу.
• Ересектер мен балалардың гемопоэздік дің жасушаларын аутологиялық және туыстық транспланттауды қоспағанда, тіндерді (тіннің бөлігін) немесе ағзаларды (ағзалардың бөлігін) транспланттауды талап ететін аурулар, Қазақстан Республикасында талап етілетін технологиялардың болмауына байланысты емдеудің осы әдістемесі орындалмайтын аурулардан басқа, сондай-ақ мөлдір қабықты транспланттау.
• Көмейдің стенозы.
• Кеңірдек стенозы.
• Lu (лютеций) 177 изотопымен радионуклидтік терапиямен нейроэндокриндік ісіктер.
Квота алу үшін пациент республикалық денсаулық сақтау ұйымына жүгіну қажет, ол өз қорытындысын, сондай-ақ құжаттар топтамасын – жеке куәлік көшірмесін, пациенттің ауру тарихының көшірмесін және кемінде 3 (үш) отандық және (немесе) шетелдік медициналық ұйымдардың жетекші бейінді мамандарының қатысуымен консилиум шешімін, ӘМСҚ базасында жұмыс істейтін шетелді емдеуді ұйымдастыратыру жөніндегі комиссияның Жұмыс органының қарауына ұсынады.
Еl.kz: МӘМС туралы айтқанда қоғам пікірі екіге бөлінгендей. Бірі бұл жүйені қолдаса, екіншісі шет елден келген жүйенің Қазақтанда жұмыс істемейтінін айтады. Осыған не айтасыз?
Елдеш Қосмағанбетов: МӘМС іске қосылғанға дейін адамдар кейбір медициналық қызметтерді ала алмады, ал енді міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін енгізудің арқасында медициналық қызметтердің көп бөлігі МӘМС пакетіне кірді және сақтандырылған азаматтар үшін тек жарналар есебінен, осы қызметтерге қосымша ақы төлемей-ақ қолжетімді болды. МӘМС жүйесіндегі артықшылық сақтандырылушы мәртебесі болған кезде медициналық қызметтердің кең тізбесін алу болып табылады. Шұғыл көмек шынымен де сақтандырылмаған, өйткені ол ТМККК шеңберінде жүргізіледі. Дегенмен, барлық дерлік аурулардың диагностикасы барлық оңалту және жоспарлы емдеудің көп бөлігі сияқты МӘМС тізіміне ғана кіреді.
МӘМС бойынша тар мамандардан кеңес алуға, диагностикалық процедуралардан өтуге, көптеген зертханалық талдаулардан өтуге, стационарда ем алуға болады. Жоспарлы операциялар, соның ішінде бірегей, заманауи жоғары технологияларды қолдана отырып, МӘМС бойынша да жүргізіледі.
Адам жарналарды заңда көзделген міндет болғандықтан ғана емес, сонымен бірге оның денсаулығы үшін қоғам алдында ортақ жауапкершілікте болғандықтан төлейді. Дәл осындай жауапкершілікті жұмыс беруші МӘМС-ке өз қызметкері үшін аударымдар жүргізе отырып, олардың скринингтік зерттеулерден өтуіне жағдай жасай отырып көтереді. Үшінші қатысушы –медициналық көмектің сапасын және оның қолжетімділігін арттыруға қамқорлық жасайтын, яғни барлық жағдайды жасайтын мемлекет.
– Балалар, декреттік демалыста отырғандар, жұмысынан айрылған азаматтар тегін медциналық көмек ала алады ма?
– Сіз айтқан статустағы азаматтар жеңілдік санатына кіреді. Яғни оларға мемлекет тарапынан тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі мен міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті тегін беріледі. Мемлекет қаражаты есебінен яғни ТМККК – бастапқы және шұғыл медициналық көмек ала алады. Ол үшін олар өз қалтасынан төлем жасамайды. Себебі МӘМС жүйесіне қатысқанына қарамастан, оларға мемлекет кепілдік береді.
Бұл пакетке паллиативті көмек, туберкулез кезіндегі медициналық оңалту, Д-есепте тұрған әлеуметтік маңызы бар және созылмалы аурулары бар пациенттерді диспансерлік бақылау, емдеу және дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету кіреді. Сонымен қатар созылмалы әрі әлеуметтік маңызы бар және Д-есепте тұрған аурулары бар пациенттерді диспансерлік бақылау, емдеу және дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету, инфекциялық және айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулармен ауыратын пациенттерді емдеу де қамтылады.
МӘМС – медициналық көмектің кеңейтілген пакетіне қол жеткізетін әлеуметтік медициналық сақтандыру. Пакетіндегі медициналық көмектің көлемі төлем жасаушының кірісіне немесе жүйеге төленетін жарналардың мөлшеріне байланысты емес.
Сақтандыру мәртебесі мемлекет МӘМС жарналарын төлейтін азаматтардың жеңілдетілген санаты бойынша беріледі:
– балалар;
– жұмыссыз ретінде тіркелген адамдар;
– жұмыс істемейтін жүкті әйелдер;
– бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оны (оларды) тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін адам (баланың заңды өкілдерінің бірі);
– жүктілікке және босануға, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алуға, баланы (балаларды) үш жасқа толғанға дейін оның (олардың) күтіміне байланысты демалыста жүрген адамдар;
– мүгедек баланы күтуді жүзеге асыратын жұмыс істемейтін адамдар;
– бірінші топтағы мүгедектігі бар адамға күтім жасауды жүзеге асыратын жұмыс істемейтін адамдар;
– зейнетақы төлемдерін алушылар, оның ішінде Ұлы Отан соғысының ардагерлері;
– қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесі мекемелерінде (қауіпсіздігі ең төмен мекемелерді қоспағанда) сот үкімі бойынша жазасын өтеп жүрген адамдар;
– тергеу изоляторларында ұсталатын адамдар, сондай-ақ үй қамағына алу түріндегі бұлтартпау шарасы қолданылған жұмыс істемейтін адамдар;
– жұмыс істемейтін қандастар;
– «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен наградталған немесе бұрын «Батыр ана» атағын алған, сондай-ақ I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен наградталған көп балалы аналар;
– мүгедектігі бар адамдар;
– орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысаны бойынша білім алатын адамдар;
– мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмекті жұмыс істемейтін алушылар.
Еl.kz: МӘМС жағдайында дәрілік қамтамасыз ету қалай жүргізіледі?
Елдеш Қосмағанбетов: Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің қазіргі моделі бүкіл халыққа қажетті және көрсетілетін қызметтердің ең аз жиынтығын білдіреді. Дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету медициналық көмек көрсетудің басты құрамдас бөліктерінің бірі болып табылады, сондықтан амбулаториялық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етуді жетілдіру денсаулық сақтауды дамытудың мемлекеттік бағдарламасының басым бағыттарының бірі болып табылады.
Тегін дәрі-дәрмек алу үшін, ең алдымен медициналық-санитариялық алғашқы көмек көрсететін емханаға, фельдшерлік-акушерлік пунктке немесе дәрігерлік амбулаторияға (отбасылық денсаулық орталығына) бекітілу қажет.
Екіншіден, науқас ауру бойынша диспансерлік есепте тұруы керек, ол амбулаториялық-дәрілік заттар тізіміне енгізілген. Ол үшін сіз өзіңіздің учаскелік терапевтке хабарласып, тиісті сынақтардан өтіп, мамандандырылған маманның қорытындысын алуыңыз керек.
Тегін рецепт тек учаскелік терапевт пен мамандандырылған маман жазып береді.
Рецепт бойынша дәрі-дәрмекті дәріханадан алуға болады. Препарат үшін ақы төлеудің қажеті жоқ, берілген рецепт пен жеке куәлікті фармацевтке ұсыну жеткілікті.
Еl.kz: Тұрғындар МӘМС-ке 12-айында төлемесе автоматты түрде сақтандырылмаған болып шығады. Төленген 11 айының ақшасы қайда кетеді? Ондай жағдайда не істеу керек?
Елдеш Қосмағанбетов: ҚР Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы заңы бойынша қызмет алушы 12 ай МӘМСке төлем жасау керек. Олай болмаған жағдайда сақтандырылмаған статус беріледі.
Еl.kz: Жұмысы, тұрақты табысы жоқ адам медициналық сақтандыру жүйесіне қатыса ала ма?
Елдеш Қосмағанбетов: Мұндай азаматтар дербес төлеуші ретінде медициналық сақтаныдруға қатыса алады немесе жұмыссыз ретінде тіркеліп, жеңілдік жасалған санатқа кіруіне болады, олар үшін Қорға мемлекет ақша аударады.
Еl.kz: Жеке кәсіпкер яғни жұмыс беруші неге МӘМС жүйесіне қатысу керек? Сондай-ақ ол қаражатты бақылай ала ма?
Елдеш Қосмағанбетов: Медициналық сақтандыру қызметкерлерге олардың табысына қарамастан барлық медициналық көмекті, оның ішінде жоспарлы стационарлық, стационарды алмастыратын, консультациялық-диагностикалық көмек, дәрідәрмекпен қамтамасыз ету, жоғары мамандандырылған медициналық қызмет, оңалту, мейірбикелік күтім және паллиативтік көмекті алуға мүмкіндік береді.
Қаражатты бақылау үшін сұрау жасау керек, сонда ғана қор қызметкердің мәртебесі (сақтандырылған немесе сақтандырылмағаны) және жиналған сома жайлы ақпарат береді. Бұдан басқа, жұмыс беруші әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының қызметін қоғамдық бақылауға қатыса алады: Қордың қоғамдық кеңесінің мүшесі қызметтің ашықтығын қадағалайды, кәсіби қауымдастықтың мүшесі стандарттарды қарауға және тарифтерді бекітуге қатысады.
Еl.kz: Тұрғындар МӘМС-те өз мәртебесін қайдан тексере алады?
Елдеш Қосмағанбетов: Міндетті медициналық сақтандыру жүйесіндегі мәртебеңізді бірнеше жолмен тексеруге болады. Мәселен, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, fms.kz ресми сайты, Telegram-дағы @SaqtandyrýBot, 1414 байланыс орталығы, Damumed мобильді қосымшасы, Halyk мобильді қосымшасы, BCC.KZ мобильді қосымшасы, Kaspi.kz мобильді қосымшасы және egov.kz электрондық үкімет сайты арқылы, сондай-ақ «Медициналық қызметтерді тұтынушы ретінде қатысу туралы және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде аударымдардың және (немесе) жарналардың аударылған сомалары туралы ақпарат беру» мемлекеттік қызметі арқылы мәртебенің мән-жайын білуге болады.
Еl.kz: Әңгімеңізге рақмет.
Қысқа да нұсқа. Жазылыңыз telegram - ға